ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Anna Habayahan


I. Pendahuluan

A. Definisi

Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997, Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.

B. Pelayanan Keperawatan

Pelayanan kesehatan merupakan suatu tatanan yang terdiri dari banyak komponen dimana masing-masing komponen tersebut saling berhubungan, saling mempengaruhi dan dilakukan untuk mencapai suatu tujuan. Upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan gabungan berbagai upaya pelayanan seperti pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik dsb, semua upaya pelayanan tersebut saling berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama yaitu menyembuhkan penyakit atau kelainan, meringankan penderitaan ataupun meningkatkan derajat kesehatan klien. Pelayanan keperawatan sendiri mempunyai porsi yang cukup besar dan amat penting dalam tatanan pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit, sebab hampir tidak pernah ada pelayanan medik ataupun pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tanpa dukungan pelayanan keperawatan dan begitu pula sebaliknya.

Keperawatan sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan suatu bentuk pelayanan kesehatan yang didasarkan pada penerapan ilmu keperawatan yang dilaksanakan secara profesional dengan pendekatan pada aspek biopsikososial & spiritual serta berpayung pada kaidah hukum dan etika keperawatan. Pada perkembangannya ilmu keperawatan selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi oleh karenanya pelayanan keperawatan diharapkan mampu memberikan pelayanan yang lebih baik, bermutu, aman, ramah dan tentu saja lebih profesional serta sesuai dengan tuntutan kebutuhan dan keinginan masyarakat.

Konsep Kolaborasi yang berkembang akhir-akhir ini merupakan pilihan terbaik dalam merespons kebutuhan dan keinginan masyarakat dalam mencari pelayanan kesehatan yang baik, bermutu, aman dan ramah serta profesional. Kolaborasi disini diartikan sebagai kontribusi berimbang dari para praktisi kesehatan yang terikat dalam semangat kolegalitas yang bersama-sama melakukan upaya asuhan kesehatan profesional dengan tujuan kesembuhan atau meringankan penderitan klien. Sedangkan kolegalitas menekankan pada rasa saling menghargai inter dan antar profesi yang terikat dalam satu kemitraan kerja untuk bersama mengatasi masalah kesehatan klien. Sikap saling menghargai dan menghormati disertai rasa kolegalitas diantara para praktisi akan menghindari para praktisi dari kebiasan saling menyalahkan, saling merendahkan dan saling melempar tangung jawab yang dapat menimbulkan permasalahan dalam kualitas pelayanan dan dapat merupakan pintu masuk dari datangnya berbagai keluhan klien yang dapat berakibat timbulnya gugatan hukum.

II. Aspek legal Dokumentasi Keperawatan

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting)  memproses data (process) luaran (output)  umpan balik (feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

III. Substansi Dasar Dokumentasi Keperawatan

Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu alat bukti hukum juga dapat berfungsi sebagai sarana yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkan rumah sakit tempat bekerja dari permasalahan hukum. Perlu dipahami proses pembuatan suatu dokumen keperawatan tidak sebatas hanya mengisi data pada format yang telah disiapkan, akan tetapi juga harus mampu menterjemahkan dan mendokumentasikan semua aktifitas fungsional keperawatan yang dilakukan, Seperti diketahui tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah:
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan, (2). Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena : (1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.

Salah satu cara untuk membuat dokumentasi keperawatan yang baik adalah selalu berfokus pada : (1). Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan realistik, (2). Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah, hal tersebut menjadi penting karena akurasi dan kelengkapan data dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan (Gapko Dawn,1999), juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien. Dalam membuat dokumentasi keperawatan perlu diperhatikan substansi dasar yang harus ada, hal ini dimaksudkan agar dokumen tersebut berguna dan memiliki arti untuk berbagai kepentingan baik bagi keperawatan sendiri, untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan hukum.

Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangat penting, kebiasaan membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas mutu keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Beberapa aturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi keperawatan yang dibuat sesuai dengan standar hukum diantaranya :
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan. Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data, diagnosis keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat rencana tindakan keparawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan nama terang perawat yang melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat resume keperawatan serta catatan pulang atau meninggal dunia.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.

Dalam melakukan tugasnya perawat menempati posisi terdepan dari Sistem Pelayanan Kesehatan di Ruang Rawat Inap karena perawatlah yang secara terus menerus selama 24 jam memantau perkembangan pasien dalam sudut biopsikososiokultural & spiritual. Dengan demikian peningkatan mutu pelayanan kesehatan serta keberhasilan pelayanan di rumah sakit sangat bergantung pada keberhasilan asuhan keperawatan yang dilakukan di rumah sakit tersebut. Mudah dipahami bila proses asuhan keperawatan tidak dilaksanakan dengan baik akan menyebabkan mutu pelayanan keperawatan menjadi kurang baik pula dan dengan demikian mutu pelayanan kesehatan rumah sakit secara keseluruhan menjadi tidak memuaskan klien.
Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasi keperawatan sangat dianjurkan untuk memenuhi standar profesi, kelengkapan dan kejelasan mutlak disyaratkan dalam penulisan dokumen keperawatan, bila salah satu kriteria belum terpenuhi maka dokumentasi tersebut belum bisa dianggap sempurna secara hukum, beberapa upaya yang dapat dilakukan agar dokumentasi keperawatan yang dibuat dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu:
1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan tertentu diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam dan menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

Secara statistik terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderungan untuk munculnya proses tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatan yaitu:

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril)
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya

Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu, maka sudah menjadi keharusan bagi profesi perawat untuk lebih maju, lebih berhati-hati, lebih mengerti kemungkinan munculnya tuntutan hukum dan lebih profesional dalam menjalankan tugasnya.

IV. Penutup

Dalam proses penyembuhan dan pemulihan penyakit sangat diperlukan peran aktif dari perawat dan oleh karenanya sebagai akibat dari pelaksanaan tugas keperawatan maka diperlukan pendokumentasian dari aktifitas kerja. Selain itu perlu pula diingat bahwa dokumentasi keperawatan memiliki aspek legal yang sama kuatnya dengan dokumentasi pelayanan kesehatan lain.
Sebagai tenaga kesehatan yang mendapat kewenangan serta jaminan pengakuan profesi dari pemerintah, perawat harus bertanggung jawab sekaligus bertanggung gugat atas semua keputusan dan tindakan keperawatan yang dilakukan berkaitan dengan pemberian asuhan keperawatan, oleh karenanya pembuatan dokumentasi keperawatan merupakan hal yang mutlak perlu dilakukan sebagai alat bukti hukum dan sarana perlindungan hukum.

Secara umum paling tidak terdapat empat keadaan yang sering menyebabkan munculnya masalah hukum dan perlu dilakukan tindakan antisipatif untuk menghindarinya, kempat titik lemah itu adalah :

1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional prosedur yang seharusnya.
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.

Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan, dikuti dengan perubahan sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan keinginan untuk menerapkan pencatatan dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan perawat dari ancaman gugatan hukum, disamping itu dapat pula membantu dan atau menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu. Selain keuntungan diatas juga akan banyak keuntungan lain yang dapat diperoleh oleh rumah sakit, oleh karena peningkatan mutu pelayanan keperawatan akan berdampak langsung pada peningkatan kepuasan klien terhadap mutu layanan keperawatan dan tentu saja akan meningkatkan angka kunjungan rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan.

V. Daftar Pustaka

1. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta, EGC.
2. Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Faktor Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Semarang.
3. Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
4. Undang-Undang No. 23, Tahun 1992. LN 1992/100; TLN NO. 3495.
5. Peraturan Pemerintah No. 32. Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 Menkes / Per / III / 2008.